医保管理

一、参保人员须知：

1、温州市医疗保险年度为当年1月1日至12月31日。一个医保年度内设一次住院起付标准。参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。（职工医保一级及其他医疗机构200元，二级及相应医疗机构300元，三级及相应医疗机构600元。）

2、急诊用药3天量，普通门诊7天量，医保管理部门指定的特殊病和14种慢性病（高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎、前列腺增生、帕金森、骨质疏松、甲状腺功能亢进、癫痫、类风湿性关节炎、慢性肾病、高脂血症、老年痴呆）可以开一个月量。

3、温州市医疗保险待遇简表

4、特殊病种门诊管理制度。职工医保和城乡居民医保特殊病种门诊范围按以下规定执行，待遇标准视同住院，其医疗费用列入统筹基金支付范围，具体病种为：

（一）各类恶性肿瘤的治疗；

（二）器官移植后的抗排异治疗；

（三）肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

（四）系统性红斑狼疮的治疗；

（五）再生障碍性贫血的治疗；

（六）血友病的治疗；

（七）精神分裂症治疗；

（八）重症情感性精神障碍治疗；

（九）肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）；

（十）儿童孤独症治疗。

5、参保人员因病情需要转温州市外（省内“一卡通”医疗机构除外）就诊的，需辖区内二甲或以上医疗机构（温州市区原则上需三级医疗机构）出具转诊证明书。未办理转诊手续（紧急就医除外）的参保人员，自行到温州市外医疗机构就诊的，其医疗费用报销比例在原有基础上明显下降，其中，温州市区下降幅度按温州医保政策执行。

6、下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用；

（二）在非医疗保险定点医疗机构、定点药店就医、购药（紧急情况除外）发生的医疗费用；

（三）应当从工伤保险基金等其他险种基金中支付的医疗费用；

（四）应当由第三人负担的医疗费用；

（五）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（六）在境外就医的医疗费用；

（七）法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

7、预住院管理。医师对病情稳定，无严重慢性病的患者，在规定病种范围内办理预住院。并且依据检查治疗范围操作流程，给予患者符合临床需要的诊疗（术前检查），在规定时间5个工作日内安排正式入院。预住院期间费用一律自费，待正式入院后再结转期间费用。患者预住院后，由于病情和个人原因等未能住院，该费用不能纳入住院报销。